在由腰椎间盘突出等退行性疾病引起的坐骨神经痛中，多数情况下会合并此前（第26回、第27回、第28回）讲解的“腰痛”，且治疗也有较多重叠部分。本次将以其中“伴随下肢放射痛”的“神经痛”为中心进行探讨。
坐骨神经痛的现代医学治疗
针对坐骨神经痛的现代药物首选应为普瑞巴林。我通常也以该药为基础制定治疗方案。此药是“神经病理性疼痛”的治疗药物，对“神经传导异常”有效。首先以坐骨神经痛的最大诱因——腰椎间盘突出为例进行思考（图1）。椎间盘突出对神经的影响可归结为两点：“压迫部位的炎症”及“神经损伤导致的传导障碍”。此外，因神经变性引发的异常信号持续作用导致的“中枢敏化”也会产生影响。因此，若普瑞巴林无效，常会联用NSAIDs以期待“抗炎作用”，或换用度洛西汀以改善“中枢敏化”。但许多情况下仍无法完全缓解症状，或因副作用无法使用。此时我会辅助使用汉方药治疗。
腰椎间盘突出的病态
图1 腰椎间盘突出的病态
坐骨神经痛的汉方病态（图2）
“经络概念”适用于各类疼痛，但“神经痛”尤其具有强烈的“经络问题”特征。例如，请想象“坐骨神经痛的‘疼痛部位’”具有“未必每次固定于同一位置”及“疼痛强度大幅波动”的特点。这可以理解为“经络中流动的血”在“不足的部位”产生疼痛。通过思考“何处、何种程度的血不足？”，可解释“部位与强度的波动”。因此，不同于关节痛等“固定部位疼痛”，神经痛会沿神经“散发性出现”，且“疼痛性质也会变化”。
坐骨神经痛的病态
图2 坐骨神经痛的病态
坐骨神经痛大多伴随“年龄增长”出现。这被认为是因肾虚引发的“经络劣化”所致。如“下肢治疗方针篇”所述，“劣化的经络易产生血瘀”，且肾虚“对下半身影响显著”，故“下半身经络更易形成血瘀”（图3）。
“劣化经络”与“血瘀”
图3 “劣化经络”与“血瘀”
例如，“天气变化”“压力”“疲劳”等“轻微刺激”即可引发血瘀。但需注意，坐骨神经痛中的“血瘀”并非如“腰痛篇”中所述“固定不动的血瘀”，而应理解为“因多种因素导致血流受阻的血瘀”。因此，治疗目标并非“击碎血瘀”，而是“疏通流动”。对此病态可整体对应的方剂为疏经活血汤（图4）。该方剂已在“高齡者下半身基础治疗篇”详述，此处不再赘述。但单用常效果不足，故本次将探讨以其为基础的合方与扩展处方。
疏经活血汤
图4 疏经活血汤
伴随强烈不适的坐骨神经痛
坐骨神经痛的主因是“腰椎间盘突出”。多数人随年龄增长会出现“椎间盘变性”，若无症状则无需处理。但反过来说，高齡者“潜在存在坐骨神经痛发病风险”，故受“某种契机”影响时可能出现暂时性“坐骨神经痛样症状”。其中一种契机是“压力”。通常“压力”会恶化“气滞”并引发上半身症状，但若存在“潜在病态”，也可能表现为下半身症状。此时可在疏经活血汤基础上合方柴胡桂枝干姜汤。
柴胡桂枝干姜汤（图5）
君药
臣药
佐药
使药
柴胡
黄芩
桂皮・甘草
干姜・栝楼根・牡蛎
柴胡桂枝干姜汤
图5 柴胡桂枝干姜汤
本方剂亦在“颈椎神经根症篇”介绍过。君药柴胡是改善气滞的关键药，尤擅调节精神状态。因此，其使用标准为“受心理影响较强的疼痛”，合方的主要目的是“添加柴胡”。柴胡并非“局部作用”，而是“整体改善‘气’的流动”。神经痛不同于关节痛，表现为“线性连续症状”而非局部问题，故需特别关注“经络流动”。当“心理因素（气滞）”参与恶化时，本方剂适用。
在众多含柴胡方剂中选择本方的依据在于“肾虚”病态。肾的特性包括：“随年龄衰退”、“易受寒”、“易受恐惧影响”（图6）。坐骨神经痛常“随年龄增长发病”且“遇冷加重”。但本方君・臣药柴胡・黄芩均属“寒性”生药。此情况下虽需避免“使身体受寒”，但为改善心理问题需“冷却头部”。故通过“增加温性生药”使整体平衡偏向“温性”，此作用由桂皮・干姜实现。特别是干姜具有“集中温煦体内深部”之效，适合“温煦因年龄变寒的肾”。
其次需关注肾“易受恐惧影响”的特性。如既往所述，“肾是对下半身影响显著的脏器”。生活中当人感到恐惧时，会出现“腰膝酸软”“双腿颤抖”等现象，或由此衍生此观点。具体而言，“肾所受压力”可理解为“恐惧引发的不安感”。其诱因可能是“职场欺凌”、“对衰老死亡的恐惧”或“疾病难愈的恐惧”。对此需优先“安抚情绪”，此作用由使药牡蛎提供。牡蛎被认为具有“镇静作用”，故可有效改善“肾虚相关心理症状”如不安、恐惧等。但需注意，其针对的疼痛性质以“不适・麻木”为主，对“剧痛”效果有限。
肾的特性
图6 肾的特性
疼痛尤其剧烈的坐骨神经痛
坐骨神经痛症状多样，接下来探讨“剧痛”的情况。现代医学常联用普瑞巴林与曲马多，慢性化后可能选择度洛西汀。我在此类病例中会以“中枢敏化”为靶点，优先考虑“重置疼痛”。汉方单用对剧痛的疗效不及现代药物，但辅助使用可期待协同作用。此时基础方仍为疏经活血汤，但需加用“附子”（图7）。
附子
图7 附子
附子是镇痛治疗中至关重要的生药之一，添加至各类方剂可增强“镇痛效果”。尤其需以“慢性”、“顽固疼痛”、“寒证”、“高齡者”为关键词筛选适用病例。坐骨神经痛是与附子亲和性极高的病态。